정부가 실손보험 구조 개편과 비급여 항목 관리 강화를 골자로 한 2차 의료개혁 방안을 이번 주 공개할 예정이다. 도수치료 등 과잉 비급여 항목을 관리 급여로 신설하고, 비중증 질환 보장 한도를 축소하는 방안이 주요 내용으로 포함될 전망이다.

5일 의료계에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 오는 9일 토론회를 열어 실손·비급여 개편안을 발표할 계획이다. 이번 개편안에는 고가의 과잉 비급여 진료를 규제하고 비중증 보장을 줄이는 새로운 실손보험 체계인 ‘5세대 실손보험’ 도입이 포함될 것으로 알려졌다.

비급여 항목은 건강보험의 적용을 받지 않아 환자가 전액을 부담하지만, 실손보험으로 보장받을 수 있어 의료기관이 불필요한 비급여 진료를 권유하는 문제가 지적돼 왔다. 이러한 과잉 진료로 인해 실손보험료가 상승하고 필수 의료 체계가 붕괴된다는 비판이 제기됐다.

이를 해결하기 위해 정부는 건강보험 내 ‘관리 급여’ 제도를 신설하는 방안을 검토 중이다. 관리 급여는 선별급여 제도의 하나로, 경제성이 불확실한 항목에 대해 본인 부담률을 90% 이상으로 높이는 방식으로 과잉 이용을 억제한다. 도수치료, 비급여 렌즈를 사용하는 백내장 수술, 비밸브 재건술 등이 이 관리 대상에 포함될 가능성이 크다.

또한, 비급여 진료와 급여 진료를 병행할 경우 급여 항목까지 본인 부담률이 높아지는 병행진료 제한 방안도 논의되고 있다. 이는 비급여 치료와의 동시 이용을 억제하기 위한 조치다.

새로운 실손보험 체계는 비중증 질환 보장 한도를 축소하는 방향으로 설계된다. 1~2세대 실손보험은 비급여 진료를 폭넓게 보장해 의료비 증가의 주요 원인으로 꼽혀왔다. 이에 따라 정부는 기존 가입자들에게 일정 보상금을 지급해 5세대 실손보험으로의 전환을 유도할 계획이다.

의료사고와 관련된 개혁도 논의 중이다. 정부는 의료사고에 대한 신속한 대응을 위해 ‘의료사고심의위원회(가칭)’ 설치를 검토하고 있다. 이 심의위원회는 의학적 감정을 바탕으로 최대 120일 이내에 의료감정 및 중과실 여부를 판단한 뒤 수사기관에 자료를 전달하는 역할을 맡게 된다.

또한, 환자 대변인 및 국민 옴부즈맨 시범 사업이 추진된다. 환자 대변인은 의료사고 감정 및 조정 과정에서 환자가 이해하기 어려운 전문적 쟁점을 검토하고, 적절한 배상 범위를 제시하는 역할을 맡을 예정이다.

이번 개편안은 과잉 진료 억제와 필수 의료 체계 강화에 중점을 두고 있으며, 실손보험 및 의료사고 대응 체계를 전반적으로 개혁해 의료 서비스의 질을 높이는 데 기여할 것으로 기대된다.

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